問診表　　　　　**必ずA4用紙で印刷してください。
　印刷される時は、上の印刷ボタンをクリックしてください。
当てはまるものにマルをつけてください。（治療の時の体質判断に使います。）
●氏　　名
●住　　所
●電話番号
１．

今日つらい症状は　　　・いつから？



　　　　　　　　　　　　　　・どんな症状ですか？


　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　・病院でみてもらった方は、どんな診断をされましたか？

　

２．
動作時に、　1.腰　2.肩　3.背　4.腕　5.手　6.足　7.膝　8.その他
の（痛み、　しびれ、　腫れ、　むくみ）がある。
３．
安静時に、　1.腰　2.肩　3.背　4.腕　5.手　6.足　7.膝　8.その他
の（痛み、　しびれ、　腫れ、　むくみ）がある。
４．
1.胸痛　2.動悸　3.息苦しい　4.胸が締め付けられる
５．
咳（夜でる、　時間に関係なくでる）
６．
1熱がでにくい　2.熱がでやすい　3.微熱が続く
７．
風邪をひきやすい
８．
1.食欲がない　2.胃がもたれる　3.胸焼けがする　4.腹痛（食後、　空腹時）
5.お腹が張る（食後、　空腹時）
９．
下痢（一時的、　習慣性）　　　便秘（一時的、　習慣性）
１０．
尿が（近い、　遠い、　出にくい、　漏れる、　出るとき痛む、　残る）
１１．
血尿が出る　　　痔（出血、　痛む、　脱肛）
１２．
1.イライラする　2.顔がほてる　3.手足の（ほてり、　冷え）
１３．
汗が出やすい（通常、　寝汗）　　　1.立ちくらみ　2.めまい　3.吐き気
１４．
不眠（寝つきが悪い、　途中で目が覚める）
１５．
1.眼が（疲れる、　痛む）　2.眼圧が高い　3.涙目
１６．
1.慢性の頭痛　2.頭が（重い、　痛い）
１７．
1.耳が遠い　2.耳鳴り　3.耳痛
１８．
口内炎ができやすい
１９．
アレルギーがある（くしゃみ、　鼻水、　鼻ずまり、　ぜんそく、　アトピー）
２０．
最近体重が減った
２１．
現在病院の薬を飲んでいる
２２．
今までに（肝臓、　膵臓、　腎臓、　心臓、　肺、　糖尿病）の病気をしたことがある
２３．
今までに手術をしたことがある
（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　いつ頃：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２４．
朝食をきちんと（とっている、とっていない）
２５．

その他　何かありましたらご記入ください
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

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